Terapia Dialéctico Conductual para hombres con Trastorno Límite de la Personalidad y Conducta Antisocial: Un ensayo clínico

Los pacientes con inestabilidad emocional que pueden llegar a presentar autolesiones, conductas suicidas y conducta antisocial, constituyen un reto importante para el campo de la salud mental, al igual que para los sistemas de justicia. En este campo, el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un padecimiento caracterizado por inestabilidad emocional, impulsividad, dificultades interpersonales y problemas de identidad. Entre otros síntomas, es común que dichos pacientes presenten conductas autolesivas y suicidas y, en el caso de los hombres, hay mayor probabilidad de presentar problemas por abuso de sustancias y Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) como condiciones comórbidas al diagnóstico.

Desafortunadamente, los tratamientos disponibles para este cuadro clínico son pocos; algunos autores han concluido que aquellos pacientes hombres con diagnóstico de TLP y TAP suelen ser denegados por los servicios de salud mental, esto se encuentra probablemente relacionado con el rechazo de los médicos para trabajar con pacientes con rasgos antisociales, como a la poca disposición de los pacientes a solicitar un tratamiento.

En este sentido, generar evidencia a favor de tratamientos eficaces para esta población (que se constituye por pacientes vulnerables, con alteraciones severas en su funcionalidad diaria, al igual que en su calidad de vida), se ha vuelto un reto metodológico y clínico muy relevante, pues con el paso del tiempo se ha llegado a la conclusión de que pacientes con rasgos antisociales se vuelven intratables.

A pesar de este panorama desalentador, cada vez existe más evidencia a favor de que el uso de la psicoterapia puede tener efectos benéficos en la reducción de conductas autolesivas y suicidas, manejo del enojo, depresión, ansiedad y obtener un aumento en la funcionalidad de los pacientes con diversas comorbilidades en el Eje II de la personalidad, incluido el TAP.

Principalmente, la Terapia Dialéctico Conductual (TDC) parece ser un tratamiento eficaz para esta población. Dicho enfoque, perteneciente a la tercera generación de la Terapia Cognitivo Conductual, se basa en principios conductuales y de aceptación, en la práctica de atención plena y en la filosofía dialéctica. Su objetivo principal es ayudar a los pacientes a disminuir conductas disfuncionales a través de terapia individual, entrenamiento en habilidades (que a su vez se divide en módulos de atención plena, regulación emocional, efectividad interpersonal y tolerancia al malestar), coaching telefónico y sesiones de consultoría con el personal de salud.

A pesar de los efectos benéficos de la TDC reportados en la literatura, se debe mantener cautela en relación con la generalización de los resultados en pacientes hombres con diagnóstico de TAP, por el sesgo en la selección de las muestras de los estudios, en donde la mayoría de los participantes son mujeres con diagnóstico exclusivo de TLP.

Por tal motivo, el presente estudio tuvo como objetivo investigar la utilidad de un programa de TDC de 12 meses de duración para pacientes hombres con TLP y conducta antisocial comórbida, brindado en una Unidad Psiquiátrica de Consulta Externa en Estocolmo, Suecia. Dicho estudio se realizó a través de un diseño intragrupal con medidas repetidas, en donde las variables principales fueron las conductas disfuncionales (que se agruparon en intentos suicidas, autolesiones, delitos y violencia interpersonal), la disminución de agresión, el incumplimiento de reglas, la sintomatología TLP, la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias.

Participaron 30 pacientes hombres con diagnóstico de TLP con antecedentes de al menos una sentencia judicial y/o conductas criminales. Para realizar el diagnóstico psiquiátrico, se aplicó la Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID-II) y la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). El tratamiento fue proporcionado por tres psicólogos clínicos y una enfermera psiquiátrica entrenados en TDC. Consistió en una hora de terapia individual y dos y media de entrenamiento en habilidades a la semana por 12 meses. Se llevó a cabo una adecuación del formato original para incluir un módulo de validación (es decir, aceptación, entendimiento, comunicación y sentido legítimo que tienen las emociones de uno mismo y de los otros); el ritmo de aprendizaje se impartió a la mitad del tiempo usual (esto debido a los déficits en el aprendizaje que pudieran presentar los pacientes).

Se realizaron mediciones retrospectivas (entrevistas) y prospectivas (autorregistros diarios) de todas las variables y en el caso de las variables clínicas se aplicaron cuestionarios pre y postratamiento en el seguimiento a los 6 y 12 meses. Todos los instrumentos contaron con adecuadas propiedades psicométricas para su uso en población sueca. Para el análisis estadístico se usó un Modelo Mixto Lineal Generalizado (GLMM por sus siglas en inglés), comparando (1) datos disponibles en evaluaciones pre y postratamiento, (2) datos del seguimiento y (3) realizando un modelo de estimación del cambio entre las distintas fases del tratamiento.

Los resultados principales del estudio indican que el 11.5% de los participantes informaron un intento de suicidio en el pretratamiento, y 14.3% en el postratamiento. La proporción que informó autolesiones disminuyó del 50% al 14% entre el pre y el postratamiento, mientras que las cifras correspondientes por delitos e infracciones se modificaron del 62% en el pretratamiento al 24% en el postratamiento. A pesar de estas modificaciones, no hubo cambios estadísticamente significativos en el número de intentos suicidas en relación con el pre y el postratamiento (n = 20, Z = 5.0, p = 1.0), pero sí los hubo en el número de autolesiones pre y postratamiento (F(1,63) = 32.698, p = <.001, RR = 0.30), al igual que durante el seguimiento a 6 meses (F(2,87) = 8.098, p = .006, RR = 0.25).

Por otro lado, se estimaron reducciones significativas en los autorregistros de agresión física (F(2,1073) = 10.670, p = .001, RR = 0.36), agresión verbal (F(2,1039) = 7.172, p = .008, RR = 0.25), incumplimiento de reglas (F(1,66) = 7.769, p = .007, d = 0.53), y otras conductas autodestructivas (F(2,10746) = 11.414, p = .001, RR = 0.23); también se notó una reducción significativa en la sintomatología TLP (F(1,62) = 31.708, p < .001, d = 1.26) y sintomatología depresiva (F(1,64) = 10.875, p = .002, d = 0.84).

En conjunto, los datos permiten concluir que la intervención de TDC tuvo éxito reduciendo moderadamente las conductas antisociales (por ej., agresiones verbales y físicas). Así mismo, los autores especulan que probablemente no se encontró una reducción significativa en los intentos suicidas debido a decisiones metodológicas tomadas en el estudio, como ejemplo, en el uso de autorregistros (que pueden sesgar la frecuencia real de las conductas). Sin embargo, el modelo estimado para la proporción de participantes que informaron autolesiones se redujo del pre al postratamiento en un 72%.

Algunas variables clínicamente relevantes en donde no se encontraron mejorías significativas fueron el uso de sustancias y los niveles de sintomatología ansiosa. Este dato clínico es muy interesante ya que en más de la mitad de los participantes se logró reducir la impulsividad y las conductas autodestructivos sin tener una reducción del uso de sustancias como el alcohol u otras drogas.

En relación con las limitaciones y sugerencias metodológicas del estudio, los autores proponen en futuras investigaciones aumentar el número de participantes asignados aleatoriamente, realizar mediciones con cuidadores o familiares de forma más sistematizada y dar un énfasis mayor en el entrenamiento de estrategias de regulación emocional para mejorar el control de conductas autodestructivas.

En conjunto, dada la falta de alternativas de tratamiento bien documentadas para pacientes hombres con TLP y conductas antisociales, los resultados del presente estudio aportan evidencia preliminar y se vuelven útiles en la práctica clínica al momento de seleccionar el mejor tratamiento psicoterapéutico para pacientes con TLP y rasgos antisociales.

Finalmente es muy importante resaltar que para los servicios de salud mental, este tipo de investigaciones pueden (1) orientar a los clínicos en el campo de la salud mental (y en especial en el manejo de los Trastornos de la Personalidad) para entrenarse y supervisarse constantemente en tratamientos psicoterapéuticos estructurados, como es el caso de la TDC, (2) continuar con las líneas de investigación para adaptar la TDC y probar su eficacia para los problemas de conducta antisocial y abuso de sustancias en pacientes con TLP, y (3) iniciar la ruta de intervención para pacientes con TAP en los servicios de las instituciones públicas y privadas, puesto que esta población es altamente vulnerable debido a la enorme carga de comorbilidades y alteraciones funcionales que presentan en su vida diaria.