Terapia Cognitivo Conductual para el insomnio administrada por medio de la Internet

El insomnio es un trastorno común, que se caracteriza por quejas de insatisfacción con la cantidad del sueño, su calidad o ambos. Las personas que tienen insomnio sufren de estos síntomas tres o más noches por semana, por al menos tres meses, lo que resulta en malestar clínicamente significativo o disfunción diurna. Aproximadamente un tercio de la población sufre de síntomas ocasionales de insomnio, mientras que aproximadamente del 7% al 10% cumplen criterios para un diagnóstico de insomnio. Con frecuencia la gente sufre de insomnio por muchos años antes del diagnóstico. El insomnio también incrementa el riesgo para otros problemas de salud mental (eg. depresión, ansiedad) y física (un amplio rango de padecimientos cardiovasculares). La prevalencia alta, los costos, la carga y el riesgo de insomnio requieren un tratamiento eficaz. Se conoce la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCCI). Sin embargo, muchos pacientes no la reciben, ya sea porque tardan en buscar ayuda, por el número reducido de terapeutas capacitados en TCCI o porque los médicos de primer contacto no los refieren a un tratamiento psicológico para insomnio.

La TCCI puede ser ofrecida en un formato en línea (TCCII) como una solución potencial a esta falta de tratamiento y como solución a parte de estos problemas. El formato de ambas es parecido y contienen los mismos elementos en el mismo orden. Los participantes proveen información al programa por medio de escalas y un diario de sueño. Existen muchas variantes de la TCCII, pero es importante la retroalimentación y el apoyo terapéutico, manual o automatizado.

En general, la TCCII es efectiva y los tamaños del efecto parecen encontrarse en el mismo rango que la TCCI presencial, muy parecido al tratamiento para depresión por Internet. Desde el meta-análisis publicado por Zachariae et al., se han publicado varios ensayos que investigan algún programa de TCCII existente y se han introducido otros. Sin embargo, las comparaciones directas entre la TCCII y la TCCI presencial, han reportado resultados variables.

A pesar de esto, la TCCII parece tener efectos antidepresivos, al igual que su contraparte presencial. Esto es importante ya que el hecho de tener quejas de insomnio residual después de un tratamiento exitoso para la depresión predice una recaída en el episodio depresivo. Un estudio de Blom et al. encontró que la TCCII fue más efectiva para el insomnio que el tratamiento en línea para la depresión e igualmente efectivo para los síntomas depresivos. El grupo de Christensen y el de van der Zweerde demostraron de forma independiente que la TCCII reduce tanto los síntomas depresivos como los del insomnio en pacientes con ambas comorbilidades.

Sin embargo, los tratamientos cognitivo-conductuales no funcionan para todos; se estima que hasta un 30% de las personas con insomnio no responden, aunque los factores que intervienen en esta falta de respuesta se desconocen. 

Factores cognitivos y conductuales: Los factores cognitivos, tales como la preocupación relacionada con el sueño y algunas creencias disfuncionales, han sido estudiados como mediadores de los efectos del tratamiento con la TCCI. Por un lado, la preocupación aumenta el alertamiento, tornándose más difícil el inicio de sueño. Asímismo, las creencias irracionales son el elemento en el que se centra la preocupación. Los factores conductuales, por su parte, son aquellos comportamientos incompatibles con el sueño, como los tiempos variables para acostarse a dormir o pasar mucho tiempo en cama. Sin embargo, ambos factores mejoran con la TCCI.

Factores en la forma del tratamiento: El hecho de padecer más de un trastorno concomitante con el insomnio vuelve más difícil la adherencia a un programa de TCCII y pueden necesitar un apoyo más personalizado o más próximo al paciente. Asimismo, la intensidad del programa debe ser alta y debe haber recordatorios continuos para mejorar la adherencia.

Efecto del insomnio sobre otros padecimientos psiquiátricos: La presencia del insomnio es prevalente en la mayoría de los trastornos psiquiátricos y también puede ser un factor perpetuador. El tratamiento del insomnio puede mejorar dichos trastornos, aunque no se sabe a ciencia cierta cómo y por qué. Para ello, se necesita utilizar un análisis de mediación. Para lograr esto el mediador debe ser medido durante y después de la intervención, pero antes de que los efectos ocurran, y el tamaño de la muestra debe ser además grande. La TCCII permite esto debido a la forma de distribución y el relativo bajo costo. Una nueva herramienta llamada Análisis de Intervención de Redes (NIA, por sus siglas en inglés) se puede utilizar para estudiar datos de un ensayo utilizando síntomas específicos, en vez de sólo tomar escalas completas. De esta forma se ha visto que los síntomas de la depresión mejoran con posterioridad a la mejoría de los síntomas del insomnio.

Finalmente, a parte de estos factores sabemos que no existe un tratamiento “universal”, por lo que se han estudiado diferentes factores potenciales que pudiera influenciar el beneficio del tratamiento, como la edad, el género, el estado socioeconómico, la gravedad del cuadro y las comorbilidades. En un estudio realizado por Cheng et al. no se encontraron variables demográficas asociadas a la eficacia del tratamiento y concluyeron que la TCCII puede ser aplicada a una amplia variedad de personas con diferentes cualidades sociodemográficas. Sin embargo, también existen diferentes subtipos de insomnio como los definidos por Blanken et al. (que definen el grado de distrés y la respuesta a emociones placenteras), que podrían ayudar a mejorar y personalizar el tratamiento.

A modo de resumen, se ha encontrado que la TCCII es un tratamiento efectivo en la mayor parte de los pacientes que padecen insomnio, a excepción de ciertos subtipos que deben continuarse estudiando para obtener más información acerca del porqué no funciona dicho tratamiento. La TCCII tiene una relación costo beneficio positiva, inicialmente por el alto costo que tiene el insomnio en la sociedad y en los sistemas de salud, pero también en la forma de difusión de esta terapia que hasta el momento ha sido limitada a una atención de grupos pequeños por profesionales capacitados, los cuales son pocos e incluso, dentro del ámbito médico, no se envía a los pacientes a tratamiento cognitivo conductual para el insomnio.