Estrategias de regulación emocional ante el duelo complicado: Una revisión sistemática

De acuerdo con la más reciente clasificación de trastornos mentales del comportamiento y neurodesarrollo de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11), el trastorno por duelo prolongado, es una nueva categoría incluida en el grupo de trastornos específicamente relacionados con el estrés, consiste en una respuesta de duelo persistente y generalizada caracterizada por constante anhelo o preocupación por la persona fallecida que se acompaña de un intenso dolor emocional (por ejemplo, tristeza, culpa, ira, negación, dificultad para aceptar la muerte, sensación de que uno ha perdido una parte de sí mismo, incapacidad para experimentar un estado de ánimo positivo, y entumecimiento emocional), que perdura durante un periodo de tiempo atípicamente largo después de la pérdida (más de 6 meses como mínimo y superando claramente las normas sociales, culturales o religiosas del individuo), y que ocasiona un deterioro significativo en el funcionamiento personal (https://icd.who.int/browse11/l-m/en).

Aunque no es un problema de salud mental muy frecuente (y la gran mayoría de las personas pueden llevar a cabo duelos normales ante la pérdida de sus seres queridos), su presencia se relaciona con consecuencias psicológicas graves, incluyendo el riesgo suicida, por lo que es generalmente importante comprender los factores modificables relacionados con su precipitación y mantenimiento que habrían de ser objetivos clave de tratamiento. Tal es el caso de las estrategias de regulación emocional empleadas de manera controlada o automática (consciente o inconsciente) para contender con el sufrimiento ocasionado por la pérdida. De hecho, la regulación emocional eficiente o adaptativa vs. mal adaptativa es uno de los objetivos terapéuticos más importantes en diversidad de intervenciones psicológicas para una amplia variedad de trastornos mentales.

En esta dirección, el objetivo de la revisión sistemática de Eisma y Stroebe (2020; PROSPERO: CRD42017076061) fue establecer las estrategias de regulación emocional que subyacen al duelo prolongado, complicado e incapacitante, con base en el análisis de investigación cualitativa y cuantitativa al respecto, encontrada en PsycInfo, Web of Science, y PubMed utilizando las palabras clave: “prolonged grief,” “complicatedgrief,” “persistent complex bereavement-related disorder,” “traumatic grief,” OR “pathological grief”. Al 17 de enero de 2019, esta búsqueda arrojó 3,550 artículos; de los cuales 1,465 fueron eliminados por estar duplicados; los 2,087 restantes fueron revisados por dos autores de manera independiente para conservar por consenso aquellos publicados a partir de 1995 en revistas con revisión de pares y en inglés, en muestras de personas en duelo por muerte de seres queridos (y no por otras pérdidas), incluyendo al menos una medida estandarizada de duelo complicado y una de alguna estrategia de regulación emocional. Los estudios de intervenciones que se incluyeron, fueron aquellos dedicados a la evaluación de técnicas específicas de regulación emocional en duelo complicado vs. intervenciones multicomponentes en muestras de al menos 20 personas.

Los resultantes 64 artículos elegibles incluyeron en su conjunto a 7,715 adultos (45.81 ± 11.92 años) en duelo por fallecimiento de un ser querido. La mayoría de los estudios (64%) evaluó los síntomas de duelo complicado con base en el Inventario de Duelo Complicado de Prigerson ICG (por las siglas de su nombre en inglés: Inventory of Complicated Grief), primer instrumento validado al respecto. Por su parte, las estrategias de regulación emocional estudiadas con más frecuencia, incluyeron: la evitación experiencial (36%), evitación conductual (39%), rumiación (20%), preocupación (5%), reapreciación cognitiva (5%), pensamientos positivos repetitivos (5%), solución de problemas (3%), atención plena o mindfulness (2%), y la supresión de expresión de emoción (2%). La evitación experiencial y la rumiación resultaron las estrategias mal adaptativas de regulación emocional más frecuentes y altamente relacionadas con la persistencia del duelo, por lo que a continuación se detallan los resultados más destacados al respecto, con el propósito de hacer un análisis de sus implicaciones para la práctica clínica basada en evidencia en el tratamiento del trastorno por duelo prolongado.

Evitación experiencial, rumiación y duelo complicado

La "evitación experiencial" se define como la evitación de estímulos internos no deseados, incluyendo sensaciones físicas, emociones y pensamientos (evitación cognitiva). Las encuestas analizadas en la revisión sistemática en comento demostraron una relación moderada a fuerte entre la evitación cognitiva relacionada con la pérdida (por ejemplo, evitación de recuerdos y supresión de pensamientos) y con síntomas actuales y longitudinales de duelo complicado, aun controlado por sintomatología basal. Además, un análisis secundario de uno de los estudios controlados y aleatorizados demostró que la reducción de evitación cognitiva relacionada con la pérdida se relacionó positivamente con la reducción de sintomatología de duelo complicado con el uso de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Tres estudios controlados y aleatorizados evidenciaron efectos grandes de los tratamientos de exposición a pensamientos acerca de la permanencia de la separación del ser querido fallecido en la reducción subsecuente de síntomas de duelo complicado (en comparación con grupos control activo y en lista de espera), más aún si se agregan a TCC vs. TCC sola.

Por su parte, la rumiación consiste en pensamientos repetitivos acerca de la experiencia, causas y consecuencias de la emoción negativa de manera pasiva. Son las de tipo depresivo (pensamientos repetitivos acerca de las causas y consecuencias de los síntomas depresivos) y la rumiación de pérdida (pensamiento repetitivo acerca de las causas y consecuencias de la pérdida) las que generalmente se asocian de forma moderada a fuerte con la presencia actual y longitudinal de síntomas de duelo complicado. Afortunadamente, la TCC ha demostrado, mediante estudios controlados y aleatorizados, su capacidad para producir efectos moderados a grandes en la disminución de rumiación depresiva y de pérdida, y la subsecuente sintomatología de duelo complicado.

Así, la TCC específica para duelo prolongado (PG-CBT, por las siglas de su nombre en inglés: Prolonged Grief-specific, integrative Cognitive Behavioral Therapy) se sitúa entre las alternativas terapéuticas basadas en evidencia para el tratamiento de esta condición (Rosner et al., 2018). Se trata de una intervención manualizada de 20 a 25 sesiones individuales a lo largo de aproximadamente seis meses (aproximadamente una sesión de 50 minutos a la semana), que combina métodos básicamente conductuales –como la psicoeducación acerca del duelo normal y complicado y el modelo de tratamiento, motivación al cambio (mediante valoración de ventajas y desventajas), entrenamiento en relajación muscular progresiva, exposición imaginaria a estímulos cognitivos, emocionales y situacionales evitados seguida de relajación estructurada, y asignación de tareas para casa– con métodos esencialmente cognitivos –como la psicoeducación en los procesos de pensamiento, la identificación de pensamientos útiles y disfuncionales, la reestructuración cognitiva de la rumiación y culpa mediante diálogo socrático y replanteamiento, el uso de metafóras y ejercicios estructurados (por ejemplo, carta de descripción de plan de nueva vida), y la prevención de recaídas–.

Los elementos centrales del tratamiento son la exposición y reestructuración cognitivas; las cinco sesiones finales son opcionales y se llevan a cabo con la familia para identificar formas diferentes de duelo y su afrontamiento, modificar rituales y/o planificar eventos especiales (por ejemplo, cumpleaños, aniversario o vacaciones). Rosner, Pfoh, y Kotoučová (2011) proporcionan una descripción detallada de esta intervención, incluyendo su aplicación a un caso concreto. Su lectura es altamente recomendada para aquellos interesados en el tratamiento efectivo del trastorno por duelo prolongado, cuya frecuencia podría incrementarse de manera considerable tras las pérdidas repentinas y la alteración de rituales de duelo a consecuencia de la pandemia por COVID-19.