Trastorno de estrés postraumático en víctimas de abuso sexual con consumo de sustancias previo al abuso: revisión sistemática

En psiquiatría y en psicología, un evento traumático implica la exposición a la muerte, lesiones graves o violencia sexual, que sean reales o simple amenaza, esto incluye violencia interpersonal, accidentes automovilísticos y exposición a detalles aversivos de un evento traumático a través del internet.

Alrededor del 70% de la población general reporta haber experimentado o haber sido testigo de un evento traumático que cumple con estas características; sin embargo, solo una parte (prevalencia 2-15%) desarrolla el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Algunos de los síntomas del TEPT son:

• reexperimentación a través de recuerdos intrusivos, sueños y reacciones disociativas;
• alteración del estado de alerta, caracterizado por respuesta de sobresalto exagerada e hipervigilancia; y
• alteraciones cognitivas y del estado de ánimo, como incapacidad para experimentar placer, enojo, tristeza, culpa, evitación e incapacidad para recordar algún aspecto importante del evento.

La severidad de los síntomas varía de un individuo a otro.

El uso de sustancias (lícitas e ilícitas) conlleva una morbilidad importante, así como grandes costos sociales y económicos. En el Reino Unido, la prevalencia de uso de sustancias fue del 8.4% y 10% en adultos y niños respectivamente. El uso frecuente y excesivo de las mismas puede generar un trastorno por uso de sustancias (TUS) en individuos vulnerables, estas personas mostrarán incapacidad para controlar el uso, apetencia que genera un uso de mayores cantidades o durante periodos más prolongados a pesar de los intentos o deseos de dejar de consumir, alteraciones en la vida social/interpersonales, así como tolerancia y abstinencia al dejar de consumir. La severidad del TUS puede variar de leve a severa. En el presente artículo, en caso de no cumplir con los criterios descritos en el DSM-5, el uso de sustancias se denomina “uso problemático”.

El TEPT y el TUS ocurren frecuentemente de manera conjunta. Se ha reportado que aquellos individuos que presentan TEPT tienen entre dos a cuatro veces más riesgo de presentar TUS que aquellos sin el primer trastorno; entre los individuos con TEPT cerca de la mitad (46.4%) cumplen también criterios para TUS. Además, los individuos con ambos trastornos presentan mayor severidad de los síntomas y tasas más bajas de respuesta al tratamiento que aquellos con un solo trastorno. La relación entre estos es compleja y bidireccional; se han planteado diferentes teorías que explican la relación (tabla 1).

Tabla 1. Teorías que explican la relación entre TEPT y TUS
Teoría de la automedicación	Los supervivientes del trauma consumen grandes cantidades de la sustancia con la finalidad de aliviar los síntomas del TEPT; refiere cierta especificidad en cuanto al tipo de consumo de sustancia consumida que varía de un individuo a otro, dependiendo de los síntomas que presente.
Modelo de reforzamiento negativo	El afecto negativo es resultado de la abstinencia a cierta sustancia, mismo que puede ser exacerbado por el TEPT; esta exacerbación puede contribuir a mantener el consumo problemático. No hay especificidad de sustancia consumida.
Modelo de mantenimiento mutuo	El uso repetido de sustancias ayuda a suprimir temporalmente los síntomas del TEPT, pero impide simultáneamente la recuperación a largo plazo.
Hipótesis de susceptibilidad a un alto riesgo	El involucrarse en el consumo de sustancias y actividades de alto riesgo relacionadas aumenta la probabilidad de experimentar un evento traumático y, por lo tanto, presentar TEPT.
Modelo de la tercera variable	La presentación concurrente de TEPT y TUS puede deberse a una tercera variable compartida que involucra alguna vulnerabilidad biológica y/o factores de personalidad aún desconocidos.

Dentro de la violencia interpersonal (violencia entre individuos) se reconocen la agresión no sexual, que hace referencia al ataque físico de una persona sin contacto sexual, y la agresión sexual, que implica forzar a una persona a tener un acto sexual sin su consentimiento (violación, tocamiento, abuso sexual infantil, tortura sexual, acoso sexual). Muchos estudios han demostrado comorbilidad entre TUS y TEPT en víctimas de violencia interpersonal, incluyendo agresiones sexuales y no sexuales. El consumo de sustancias puede ocurrir antes o después del ataque, e incluso resultar en una intoxicación durante la agresión.

El uso agudo de alguna sustancia previo a la agresión genera distintos grados de intoxicación y/o incapacidad durante el acto; por otro lado, el uso crónico de sustancias incluye a los individuos con un TUS por lo menos un mes previo a la agresión con la víctima que puede estar sobria o intoxicada durante el ataque. Por último, se han realizado estudios que evalúan la aparición de un TUS como consecuencia del TEPT desarrollado como consecuencia de actos de violencia interpersonal. La evidencia existente de los temas anteriores muestra resultados mixtos y es inconsistente.

Debido a la complejidad de la relación entre TEPT, TUS y violencia interpersonal, esta revisión busca evaluar el efecto de la intoxicación aguda y el uso problemático de consumo de sustancias previo a la agresión en el desarrollo de TEPT, principalmente en víctimas de agresión sexual. Incluye diversidad del grupo de estudio, el tipo de sustancia consumida y las características de la agresión sexual con fines informativos para determinar si existen patrones específicos.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura, utilizando PsycINFO, EMBASE y MEDLINE. Se incluyeron estudios longitudinales y transversales, publicados después de enero del 2000 que investigaron los efectos del consumo de distintas sustancias ilícitas en víctimas de agresiones sexuales (con y sin violencia física) de ambos sexos y mayores de 14 años. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se consideró apropiado llevar a cabo un metaanálisis o metaregresión; por lo que, siguiendo los objetivos del estudio, se planteó una síntesis detallada de los hallazgos encontrados (efectos cualitativos de la intoxicación aguda y del consumo crónico de sustancias previo a una agresión sexual en la severidad y en el curso de los síntomas del TEPT, y la existencia mediadores significativos). Se determinó la calidad de cada estudio, tomando en cuenta la selección, comparabilidad y resultados de los mismos. Después de la revisión inicial, un total de 13 estudios (6 transversales y 7 longitudinales) cumplieron los criterios de inclusión y todos fueron calificados como de alta o mediana calidad.

El objetivo de esta revisión fue ofrecer una perspectiva general de los efectos de la intoxicación aguda y del consumo problemático crónico de sustancias en el desarrollo de síntomas de TEPT en víctimas de abuso sexual.

Al comparar las víctimas intoxicadas con las víctimas no intoxicadas, siete artículos mostraron niveles inferiores de síntomas iniciales de TEPT en víctimas intoxicadas con respecto a las no intoxicadas; dos de estos presentaron una mayor cronicidad de los síntomas a través del tiempo. Un estudio indicó que existe una relación dosis-dependiente de la intoxicación aguda, mostrando una asociación positiva entre niveles altos de intoxicación y mayor severidad del TEPT. Dos estudios demostraron que los efectos de la intoxicación aguda por sustancias son particularmente importantes para el síntoma de “reexperimentación” del TEPT; sin embargo, en tres estudios más no se encontraron evidencias del efecto por intoxicación aguda sobre los síntomas del TEPT. Adicionalmente, dos estudios hicieron evidente una mayor cronicidad del TEPT en víctimas con consumo problemático crónico de sustancias (principalmente trastorno por uso de alcohol); uno de estos demostró niveles iniciales menores de síntomas de TEPT, mientras que el otro mostró lo contrario. Dos estudios identificaron el culparse a sí mismo como un mediador del efecto de la intoxicación aguda por sustancias sobre el TEPT; uno de estos sugirió además que las reacciones sociales negativas posterior a la agresión son también un mediador significativo.

Con base en los resultados, se podría decir que en general la intoxicación aguda por sustancias se asocia con menor cantidad inicial de síntomas de TEPT, pero con mayor cronicidad del trastorno y existencia de síntomas residuales.

Los resultados coinciden con el modelo de mantenimiento mutuo. La escasez inicial de síntomas podría deberse a que la intoxicación aguda disminuye la respuesta de estrés e impide la adquisición de memorias de miedo, generando una percepción de menor severidad de la agresión y por lo tanto menor riesgo de desarrollar estrés postraumático. Específicamente en el caso de intoxicación por alcohol, la información de la agresión sexual podría no ser recordada claramente, dando como resultado menos síntomas iniciales del TEPT. Por otro lado, estudios en animales y humanos han demostrado que bajo los efectos del alcohol (no se conocen los efectos con otras sustancias), el aprendizaje de extinción es más débil, más lento y menos específico; esto sugiere un mecanismo potencial de la evolución del TEPT hacia la cronicidad en caso de víctimas intoxicadas con dicha sustancia.

El efecto particular de la intoxicación aguda por sustancias sobre los síntomas de “reexperimentación” y “recuerdos intrusivos” podría explicarse mediante la teoría de representación dual según la cual el recuerdo de un evento dado es influenciado por los sistemas de memoria basados en sensaciones. Las representaciones de la memoria sensorial pertenecen a experiencias sensoriales y afectivas mientras que las de memoria contextual son la base de la memoria narrativa. Pueden evocarse y están vinculadas contextualmente; ambas están interconectadas. Se ha descrito que la intoxicación por sustancias puede afectar selectivamente la memoria contextual, intensificando la reexperimentación y síntomas intrusivos que facilitan la presentación del TEPT.

Adicionalmente, la evidencia sugiere que ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas pueden alterar el sueño REM, suprimiendo la consolidación de la memoria y perpetuando el impacto de los síntomas del TEPT. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de la susceptibilidad a un alto riesgo debido a la alteración de los procesos psicológicos por el consumo repetido de sustancias, los usuarios son más susceptibles a desarrollar TEPT después de un evento traumático.

El efecto dosis-dependiente de la intoxicación aguda por alcohol podría estar relacionado con el efecto de amnesia que resulta de la intoxicación con altos niveles de alcohol u otra sustancia. Debido a la falta de memoria, las víctimas tienden a preguntarse qué ha pasado y a imaginarse el peor escenario, lo cual lleva a la aparición de síntomas de ansiedad y TEPT. Además, la víctima tiende a mantener ciertos recuerdos de los periodos previos y posteriores a la agresión que contribuyen al desarrollo de memorias intrusivas. Las diferencias encontradas en los estudios pueden ser resultado de las diferentes metodologías y tamaños de muestra utilizados.

Múltiples revisiones han sugerido la existencia de mediadores que apoyan el modelo de la tercera variable. En esta revisión, así como en estudios previos, se demuestra que el creer que uno como persona merece el ataque (culpa categórica), contribuye a la cronicidad de los síntomas del TEPT y a una pobre evolución a largo plazo; la culpa puede estar influenciada por estereotipos sociales, sobre todo en mujeres, que califican a las consumidoras como malas o descarriladas y merecedoras de algún castigo. Por otro lado, las reacciones sociales negativas secundarias al consumo de sustancias por parte de la víctima parecen también jugar un papel en la cronicidad del TEPT; debido a las reacciones aversivas, la víctima se abstiene de buscar atención y hablar del ataque y desarrolla estrategias de supervivencia mal adaptativas y que perpetúan los síntomas del TEPT.

Debido al número limitado de estudios que evalúan el efecto del uso crónico de sustancias, resulta difícil establecer conclusiones.

Algunas limitantes del estudio son:

1. El número de estudios revisados es relativamente bajo.
2. Hay evidencia que sugiere que las mujeres son más vulnerables que los hombres a las consecuencias del consumo de alcohol; aunque este estudio fue diseñado para incluir víctimas de ambos sexos, un solo estudio incluyó al género masculino, por lo que los hallazgos encontrados no pueden generalizarse.
3. La mayoría de los estudios considerados reportan el efecto del consumo del alcohol, sin contemplar el impacto de otras sustancias o sin mencionar cuales de ellas han sido incluidas; los diversos tipos de sustancias no actúan de manera similar en el cuerpo, por lo que podrían tener también diferentes efectos en los síntomas del TEPT.
4. Se incluyeron varios tipos de estudios, y no se tomaron en cuenta los tamaños de muestra o los periodos de seguimiento para determinar la validez de los resultados; además la definición de variables no es consistente entre los estudios.
5. En muchos estudios no se especificaron niveles de intoxicación, por lo que no pueden establecerse efectos dosis-dependientes sobre los síntomas del TEPT.

Los hallazgos encontrados sugieren que la presentación inicial de una menor cantidad de síntomas de TEPT en víctimas de trauma consumidoras de sustancias, no indica necesariamente menor riesgo de TEPT a lo largo del tiempo; asimismo, es probable que dichas víctimas no sean sometidas a intervenciones tempranas para reducir el riesgo de estrés postraumático. Resulta entonces importante evaluar rutinariamente el consumo de sustancias pre- y post-ataque para detectar víctimas susceptibles de desarrollar TEPT crónico, y poder ofrecerles intervenciones tempranas y paralelas para ambos trastornos. Por otro lado, la identificación de factores involucrados en el desarrollo de TEPT después de un abuso sexual brinda la posibilidad de desarrollar programas de intervención específicos y preventivos para las víctimas.