Manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento en niños con Trastorno Obsesivo Compulsivo y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad comórbidos

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) pediátrico afecta entre el 1 y el 4% de los niños y adolescentes. Se asocia con alguna discapacidad, incluyendo disrupción del funcionamiento familiar y de las actividades de la vida diaria, alteración en las relaciones sociales y en el desempeño escolar y, en general, en la calidad de vida. Si no se trata tiende a ser crónico y persistente. Además, es frecuente la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: más del 80% de los jóvenes afectados padecen una condición comórbida y entre el 50 y el 60% dos o más.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad; se encuentra asociado al TOC (hasta en 30% de los casos) por medio de factores genéticos compartidos. Existe evidencia que sugiere que los niños con ambos diagnósticos se encuentran más incapacitados y tienen una pobre respuesta a los tratamientos clásicos del TOC.

Clínicamente, los niños con ambos diagnósticos experimentan una adversidad psicosocial significativa, un inicio temprano y una mayor severidad de los síntomas del TOC (conductas compulsivas más severas, más síntomas somáticos y atesoramiento), pobre funcionamiento social y escolar, mayores tasas de comorbilidad con otros trastornos (trastorno por tics) y evidentes síntomas depresivos y ansiosos.

En relación al funcionamiento dentro de la familia, el TOC en niños se asocia a una disfunción familiar importante por la responsabilidad y angustia de la familia; más aún, hay evidencia de que la angustia de los padres predice una mayor severidad de los síntomas y de la disfunción en el niño y que un pobre funcionamiento familiar predice una pobre respuesta al tratamiento. Las familias de niños con TDAH se caracterizan con frecuencia por alguna psicopatología parental y por patrones de crianza menos positivos. Existen pocos reportes del impacto que la comorbilidad del TOC y el TDAH tienen en la familia; la comorbilidad del primero con otros trastornos disruptivos se ha asociado con una mayor disfunción, con dificultad en la integración familiar, con conflictos en la misma y con una menor calidez por parte de los padres.

La comorbilidad del TOC y el TDAH se relacionan con un déficit más pronunciado en varias de las funciones ejecutivas que aquel observado en los pacientes con un diagnóstico aislado de TOC. La menor capacidad de regular las respuestas emocionales y conductuales y el menor control ejecutivo en diferentes áreas metacognitivas generan una mayor discapacidad psicosocial en jóvenes con dicha comorbilidad.

La psicoterapia cognitivo conductual (TCC), como monoterapia o en combinación con farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS), es el estándar de oro para el tratamiento del TOC, pero, a pesar de todo, un gran número de pacientes no logra la remisión completa con ella. En el TOC la comorbilidad (principalmente con trastornos externalizados del desarrollo) está frecuentemente asociada con una pobre respuesta al tratamiento; la comorbilidad con el TDAH es particularmente compleja y es muy importante comprender las diferencias clínicas, familiares y las relativas a la función ejecutiva que presentan dichos pacientes.

El objetivo del estudio reseñado fue examinar la expresión clínica y los factores relacionados en una muestra de niños y adolescentes con TOC y TDAH comórbidos, en comparación con un grupo control con el diagnóstico de TOC y otra comorbilidad. Con la finalidad de evaluar la respuesta al tratamiento, se realizaron evaluaciones postratamiento y a los seis meses de seguimiento.

Se incluyó a 40 pacientes entre siete y 17 años de edad con el diagnóstico primario de TOC y TDAH comórbido y 40 controles pareados por edad y género; 69% de la muestra eran hombres. Los criterios de exclusión fueron la presencia de psicosis, discapacidad intelectual y tratamiento psicoterapéutico actual. En general, 51% de los participantes se encontraba en tratamiento con ISRS para el TOC (59% en el grupo TOC + TDAH y 46% en el grupo TOC sin TDAH); de los pacientes con TDAH, 20% se encontraba además en tratamiento con estimulantes.

Instrumento	Que evalúa
Anxiety Disorders Interview Schedule – Parent Version (ADIS-P)	Ansiedad, humor y trastornos externalizados (incluyendo TDAH) según criterios del DSM-IV
Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS)	Síntomas del TOC en niños y adolescentes; determina severidad de obsesiones y compulsiones
Child OCD Impact Scale – Parent Report (COIS-P)	Impacto del TOC en el funcionamiento psicosocial
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)	Síntomas de ansiedad
Children´s Depression Inventory (CDI)	Síntomas depresivos
Behaviour Rating Inventory of Executive Function - Parent (BRIEF-P)	Alteraciones de la función ejecutiva reportadas por los padres: regulación conductual, meta cognición y función ejecutiva global
Family Accomodation Scale (FAS)	Adaptación y participación familiar, y las consecuencias de la no adaptación
Egna Minnen Betraffande Uppfostran – Parent and Child (EMBU-P/C)	Tipo de crianza según los padres y los niños/adolescentes
Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21)	Ansiedad y depresión en los padres

Se aplicaron las escalas descritas en la tabla 1.

Se analizaron las diferencias entre los grupos y las diferentes respuestas al tratamiento; se consideró respuesta al tratamiento a una disminución ≥ 35% en el CY-BOCS, y remisión a una disminución ≥ 55% o una puntuación ≤ 11 en dicha escala. Se realizaron múltiples comparaciones y se estimó el tamaño del efecto.

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la severidad de la sintomatología (CYBOCS) o la disfunción escolar y social relacionadas con el TOC; en el análisis de clusters, los jóvenes con TOC + TDAH presentaron con mayor frecuencia ideas de contaminación y con menor frecuencia ideas sexuales. El grupo con TOC + TDAH tuvo un número de comorbilidades significativamente mayor. Se encontraron diferencias en los siguientes trastornos: ansiedad de separación, tics, síntomas del espectro autista (TEA) y oposicionista desafiante (TOD). Los pacientes con TOC + TDAH puntuaron significativamente más alto para déficits de la función ejecutiva en las tres subescalas del BRIEF-P. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a psicopatología de los padres; sin embargo, los padres de pacientes con TOC + TDAH reportaron una mayor disfunción familiar, mayor necesidad de adaptación familiar y mayor frecuencia de “crianza ansiosa” y de rechazo.

Los pacientes con TOC + TDAH presentaron una probabilidad significativamente menor de ser clasificados en los grupos de respuesta al tratamiento y/o remisión posterior al mismo; más aún, a los seis meses de seguimiento hubo una tendencia de dichos jóvenes a no ser considerados como respondedores.

Los resultados sugieren que el TDAH por sí mismo afecta la adaptación y la aceptación familiares, el estilo de crianza, la función ejecutiva global y la disminución de la sintomatología del TOC a los seis meses de seguimiento.

En el grupo de pacientes con TOC + TDAH no se encontró mayor severidad de los síntomas; sin embargo se evidenció una importante disminución de la respuesta inmediata y a los seis meses de seguimiento al tratamiento con la TCC. Las causas de la pobre respuesta son aún inciertas; el funcionamiento familiar, la presencia de otras comorbilidades y los déficits neurocognitivos observados en este grupo de pacientes podrían desempeñar un papel, por lo que este subgrupo podría beneficiarse de cursos más intensivos (sesiones más frecuentes y de mayor duración) de la TCC.

Algunos factores familiares han demostrado una asociación con mayor severidad del TOC y una pobre respuesta al tratamiento; en este estudio se acentúa la importancia de tomar en cuenta el ámbito familiar en pacientes con TOC y TDAH comórbidos. Debido a que se evidenció una mayor dificultad en la adaptación familiar, rechazo por parte de los padres y crianza de tipo ansiosa, no sorprende que los jóvenes presenten disfunción familiar y pobre respuesta al tratamiento; estos pacientes podrían beneficiarse de tratamientos e intervenciones enfocados en la familia.

Los niños y adolescentes con TOC + TDAH presentaron déficits en las funciones ejecutivas significativamente mayores en comparación con aquellos sin TDAH comórbido; dichas deficiencias podrían deberse a un deterioro general y también estar asociadas a la pobre respuesta al tratamiento. Se requieren otros estudios para evaluar el papel de las funciones ejecutivas durante la TCC y el efecto de dicha terapia sobre las mismas.

Algunas limitaciones del estudio son el diseño transversal, el tamaño de la muestra relativamente pequeño y la falta de un grupo control de jóvenes con TDAH sin TOC; además, la alta comorbilidad observada en el grupo de pacientes con TOC + TDAH podría influenciar las diferencias observadas entre los grupos.

Debido a la heterogeneidad de la expresión del TOC y a las tasas subóptimas de respuesta al tratamiento observadas en niños y adolescentes, una mayor comprensión de los subtipos del trastorno, de la respuesta a los tratamientos existentes y de los correlatos clínicos individuales podría ser de utilidad para desarrollar tratamientos individualizados con mejores resultados a largo plazo.